Wyobraź sobie sytuację: uczestniczysz w wypadku drogowym nie ze swojej winy. Doznajesz urazu kręgosłupa lub skomplikowanego złamania nogi. Lekarz na SOR-ze informuje Cię, że kluczem do pełnej sprawności jest natychmiastowa operacja oraz intensywna rehabilitacja. Kiedy jednak próbujesz zapisać się na zabiegi w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), okazuje się, że najbliższy wolny termin przypada za kilkanaście miesięcy. Decydujesz się na leczenie w prywatnej klinice, płacisz z własnej kieszeni, a towarzystwo ubezpieczeniowe odmawia zwrotu wydatków, twierdząc, że powinieneś skorzystać z publicznej służby zdrowia. Czy mają do tego prawo? Absolutnie nie. Jako eksperci CITO Odszkodowania codziennie obalamy ten mit i pomagamy poszkodowanym odzyskać należne im pieniądze.

Przepisy po stronie poszkodowanego: Dlaczego ubezpieczyciel musi zapłacić?

Przekonanie, że poszkodowany ma obowiązek leczyć się wyłącznie na NFZ, to jedna z najpopularniejszych linii obrony stosowanych przez likwidatorów szkód. Rzeczywistość prawna wygląda jednak zupełnie inaczej. Fundamentem do ubiegania się o zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC sprawcy jest art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego. Przepis ten jednoznacznie wskazuje, że w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty.

Ustawodawca nigdzie nie ogranicza prawa poszkodowanego do korzystania wyłącznie z publicznych placówek medycznych. Skoro celem odszkodowania jest pełne przywrócenie stanu zdrowia sprzed wypadku, narzucanie pacjentowi wyboru lekarza lub zmuszanie go do czekania w wielomiesięcznych kolejkach jest rażącym naruszeniem jego praw.

Przełomowa uchwała Sądu Najwyższego – koniec z bezprawnymi odmowami

Najsilniejszą bronią w walce z ubezpieczycielami odrzucającymi faktury za prywatne kliniki jest Uchwała Składu 7 Sędziów Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r. (sygn. akt III CZP 63/15). To orzeczenie ostatecznie uregulowało wieloletni spór i ucięło dyskusje ubezpieczalni.

Sąd Najwyższy orzekł, że świadczenie z polisy OC sprawcy obejmuje uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych. Co to oznacza dla Ciebie w praktyce?

• Koniec z zaświadczeniami o braku miejsc: Nie musisz udowadniać ubezpieczycielowi, że kolejka na NFZ była za długa, ani przynosić oficjalnych odmów z publicznych przychodni.
• Ciężar dowodu po stronie ubezpieczalni: To towarzystwo ubezpieczeniowe musi udowodnić, że Twój wydatek na prywatnego lekarza był całkowicie niecelowy lub rażąco zawyżony, co w praktyce jest dla nich niezwykle trudne.
• Czas to zdrowie: Sąd uznał, że oczekiwanie na odległe terminy w publicznej służbie zdrowia zagraża procesowi leczenia, a natychmiastowa prywatna interwencja medyczna jest w pełni uzasadniona.

Jakie prywatne wydatki medyczne podlegają zwrotowi?

Zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC sprawcy nie ogranicza się wyłącznie do samych wizyt u specjalistów. W ramach odszkodowania możesz ubiegać się o pokrycie kosztów takich jak:

• Konsultacje u lekarzy specjalistów (np. ortopedów, neurologów, chirurgów),
• Prywatne operacje i zabiegi chirurgiczne przyspieszające powrót do zdrowia,
• Badania diagnostyczne realizowane poza kolejką (np. rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, RTG),
• Intensywne turnusy rehabilitacyjne oraz indywidualne sesje z fizjoterapeutą,
• Zakup przepisanych leków, środków opatrunkowych oraz wyrobów medycznych (ortez, kul, stabilizatorów).

Złote zasady: Jak prawidłowo dokumentować leczenie, aby odzyskać pieniądze?

Choć prawo stoi po Twojej stronie, ubezpieczyciel nie wypłaci środków „na słowo”. Kluczem do sukcesu jest zgromadzenie niepodważalnych dowodów. Pamiętaj o trzech najważniejszych krokach:

1. Zbieraj imienne faktury i rachunki: Zwykły paragon fiskalny nie wystarczy. Każda opłacona wizyta, badanie czy lek muszą być udokumentowane fakturą wystawioną na Twoje dane osobowe.
2. Zadbaj o zalecenia medyczne: W Twojej historii choroby musi znaleźć się wyraźny wpis lekarza prowadzącego, np. „Wymaga pilnej konsultacji ortopedycznej” lub „Wskazana natychmiastowa rehabilitacja w celu uniknięcia trwałego uszczerbku na zdrowiu”.
3. Dokumentuj przebieg leczenia: Przechowuj każdą kartę informacyjną, wyniki badań laboratoryjnych i opisy prześwietleń. Tworzą one logiczny ciąg przyczynowo-skutkowy między wypadkiem a poniesionymi kosztami.

Ubezpieczyciel odrzucił Twoje faktury? CITO Odszkodowania pomoże!

Towarzystwa ubezpieczeniowe doskonale znają przepisy, ale świadomie wykorzystują niewiedzę poszkodowanych, licząc na to, że po pierwszej odmowie pacjent odpuści dalszą walkę. Likwidatorzy potrafią przeciągać procedury, kwestionować zasadność rehabilitacji lub bezprawnie żądać dowodów na brak wolnych miejsc w szpitalach publicznych.

W kancelarii CITO Odszkodowania skutecznie przełamujemy opór ubezpieczycieli. Pamiętaj, że na dochodzenie roszczeń za szkody osobowe i urazy ciała masz aż do 3 lat (a w przypadku, gdy wypadek był przestępstwem – nawet do 20 lat!). Jeśli ubezpieczalnia zredukowała Twoje odszkodowanie lub odmówiła zwrotu kosztów za prywatne leczenie, skontaktuj się z nami. Bezpłatnie przeanalizujemy Twoją sprawę, zweryfikujemy decyzję ubezpieczyciela i wywalczymy zwrot każdej wydanej na Twój powrót do zdrowia złotówki.